Un accident de travail survient suite à une combinaison de facteurs. Il est donc nécessaire d’identifier les éléments ayant provoqué l’accident.

Pour cela, l’INRS a mis en place une méthode structurée et rigoureuse : la méthode de l’arbre des causes.

Cette méthode permet de comprendre le scénario de l’accident et de proposer par la suite des mesures de prévention. Ainsi, elle s’inscrit totalement dans une démarche de prévention des risques professionnels en terme de santé sécurité au travail.

La méthode de l’arbre des causes est représentée sous forme d’arborescence graphique. Le principe est de représenter tous les facteurs ayant contribué à l’accident.

Ces facteurs doivent être représentés et organisés dans un ordre logique.

L’arbre peut être construit de haut en bas ou de droite à gauche, mais doit dans tous les cas commencer par le dommage. La question suivante peut alors se poser : qu’a-t-il fallu pour que ce dommage survienne ?

Le questionnement pourra ainsi se poursuivre pour chacun des faits antécédents identifiés.

Accident du travail et arbre des causes

1. Les principes de la méthode d’arbre des causes

L’analyse d’accident par la méthode d’arbre des causes s’appuie sur les principes suivants :

  •             Le développement d’une compréhension objective du processus de l’accident (et non la recherche de responsabilités),
  •             La mise en évidence des faits (et non pas des interprétations et des jugements de valeur),
  •             La prise en compte de faits le plus en amont possible depuis l’origine de l’accident
  •             Le respect de la succession des étapes,
  •             L’utilisation d’un cadre d’observation évoquant de façon simplifiée la situation de travail :
    • I : l’individu à savoir le(s) opérateurs, le(s) salarié(s), le(s) travailleurs, le(s) agent(s), la(les) personne(s), la(les) victimes(s), 
    • T/A : l’activité (travail réel) : les actions, les opérations qui ont concouru à la production de l’accident,
    • Ma : le (les) matériel(s) utilisés (moyens technologiques, outils, matières, matériaux, produits),
    • Mi : le milieu dans lequel s’est déroulé l’événement, les espaces de travail, l’environnement physique et aussi psychosocial.

2. Les étapes de l’application de la méthode de l’arbre des causes

La méthode de l’arbre des causes est composée de deux étapes.

La première étape vise à recueillir les faits et à construire progressivement l’arbre des causes. Il s’agit d’un processus itératif.

Pour cette étape, deux sources d’informations sont importantes : les informations obtenues dans le cadre d’observations sur l’environnement de travail (machine, outil, etc.) et celles obtenues dans le cadre d’entretiens auprès de la victime, des témoins, des collègues, etc.

Ces informations doivent être collectées le plus tôt possible après la survenue de l’accident et si possible sur le lieu de celui-ci.

Lors de la formulation des faits, il est important de distinguer les faits habituels appelés « états » et les faits inhabituels appelés « variations ». Les premiers contribuent à la réalisation de l’accident sans pour autant déclencher le processus conduisant à la blessure. Les seconds constituent l’information essentielle nécessaire à la dynamique du processus accidentel.

La seconde étape consiste à proposer et à mettre en place les mesures de prévention préconisées suite à cet accident.

La recherche de ces mesures se fait en groupe avec des personnes ayant des connaissances et des compétences techniques diverses.

Le but de cette recherche est de proposer des solutions portant sur chacun des faits ayant conduit à l’accident.

Les mesures de prévention qui seront mises en place par la suite sont de la responsabilité de la direction de l’entreprise.

Pour sélectionner une ou plusieurs mesures à mettre en place, l’entreprise peut s’aider des critères de choix suivants :

  • Cette mesure est-elle conforme à la règlementation ? : Toute mesure de prévention proposée doit être conforme à la réglementation, si non, elle ne peut être retenue.
  • Est-elle stable dans le temps ? Les effets de la mesure ne doivent pas disparaître avec le temps.
  • Est-elle facilement intégrable dans le travail quotidien ? Il s’agit de savoir si, pour assurer la sécurité, la mesure entraîne pour l’opérateur une contrainte ou une opération supplémentaire inutile à la production. Dans ce cas, elle tendra à être abandonnée.

L’intérêt de l’arbre des causes est de proposer de mesures de prévention identifiables à tous les niveaux de l’arbre. 

Exemple d'arbre des causes réalisable avec le module événements de WinLassie Online

Exemple d’arbre des causes réalisable avec le module Evénements de Winlassie

 

Quelles conditions doivent être réunies pour mettre en œuvre la méthode de l’arbre des causes ?

Pour mettre en œuvre la méthode de l’arbre des causes plusieurs conditions doivent être réunies dont :

  • Un engagement du directeur de l’entreprise
  • Une formation des analystes, car malgré sa simplicité apparente, la méthode nécessite un minimum de formation préalable. La recherche des faits doit être réalisée par des personnes. La présence d’un « garant » de la méthode est à prévoir pour s’assurer du respect des principes d’analyse
  • Une information du personnel, en particulier de l’encadrement, sur les objectifs poursuivis et les résultats attendus. À titre d’exemple, les objectifs peuvent concerner, dans un premier temps, l’analyse des accidents de travail avec arrêt. Puis ils peuvent s’étendre peu à peu à l’analyse des AT sans arrêt, les incidents, les soins à l’infirmerie, les pannes…
  • Des améliorations concrètes susceptibles d’encourager le personnel dans des efforts d’analyse